2020军队文职专业科目备考:镇痛药(药学)
镇痛药主要作用于中枢或外周神经系统，选择性抑制和缓解各种疼痛，减轻疼痛而致恐惧紧张和不安情绪疼痛的药物。包括以吗啡为代表的麻醉性镇痛药和以阿司匹林为代表的解热镇痛抗炎药，在解除患者痛苦方面发挥了巨大作用。但有些镇痛药反复使用，易产上成瘾性。凡易成瘾的药物，通称“麻醉性镇痛药”，在药政管理上列为“麻醉药品”，国家颁布
《麻醉药品管理条例》，对生产供应和使用都严格加以管理和限制，以保障人民健康。
一、阿片生物碱类镇痛药
阿片(opium)为罂粟科植物器粟(Papaversomniferum)未成熟荫果浆汁的干燥物，含有20余种生物碱，从化学结构上可分为菲类和异喹啉类两大类型。前者如吗啡(含量约10%)和可待因，具有镇痛作用;后者如罂粟碱，具有平滑肌松弛作用。
1.吗啡
吗啡是镇痛药的代表，主要作用于中枢神经系统及胃肠平滑肌。
2.可待因
可待因(codeine)又称甲基吗啡，在阿片中含量约0.5%。口服后易吸收。大部分在肝内代谢，有10%可待因脱甲基后转变为吗啡而发挥作用。
二、人工合成镇痛约
吗啡易成瘾，是其严重缺点。为了寻找更好的代用品，合成了哌替啶、安那度、芬太尼、美沙酮、喷他佐辛、二氢埃托啡等药，它们的成瘾性均较吗啡轻。
1.哌替啶
哌替啶(pethidine)又名度冷丁(dolantin)，为苯基哌啶衍生物，是临床常用的人工合成镇痛药，其结构虽与吗啡不同，但它仍具有与吗啡相同的基本结构，即哌啶环中的叔氮，与叔氮相隔两个碳原子的季碳和与季碳相连的苯环。
(1)体内过程
口服易吸收，皮下或肌内注射后吸收更迅速，起效更快，故临床常用注射给药。
(2)药理作用
①中枢神经系统与吗啡相似，作用于中枢神经系统的阿片受体而发挥作用。皮下或肌内注射后10分钟可产生镇静、镇痛作用，但持续时间比吗啡短，仅2~4小时。镇痛效力弱于吗啡，注射80~100mg哌替啶约相当于10mg吗啡的镇痛效力。约10%~20%患者用药后出现欣快。哌替啶与吗啡在等效镇痛剂量时，抑制呼吸的程度相等。对延脑CTZ有兴奋作用，并能增加前庭器官的敏感性，易致眩晕、恶心、呕吐。
②平滑肌能中度提高胃肠道平滑肌及括约肌张力，减少推进性蠕动，但因作用时间短，故不引起便秘，也无止泻作用。能引起胆道括约肌痉挛，提高胆道内压力，但比吗啡弱。治疗量对支气管平滑肌无影响，大剂量则引起收缩。对妊娠末期子宫，不对抗催产素兴奋子宫的作用，故不延缓产程。
③心血管系统治疗量可致体位性低血压，原因同吗啡。由于抑制呼吸，也能使体内Co2蓄积，脑血管扩张而致脑脊液压力升高。
(3)临床应用
①镇痛哌替啶对各种剧痛如创伤性疼痛、手术后疼痛、内脏绞痛、晚期癌痛都有止痛效果。但对慢性钝痛则不宜使用，因仍有成瘾性。新生儿对哌替啶抑制呼吸作用极为敏感，故产妇于临产前2~4小时内不宜使用。
②麻醉前给药及人工冬眠哌替啶的镇静作用可消除患者手术前紧张、恐惧情绪，减少麻醉药用量;与氯丙嗪、异丙嗪合用组成冬眠合剂用于人工冬眠疗法。
③治疗量哌替啶与吗啡相似，可致眩晕、出汗、口干、恶心、呕吐、心悸及因体位性低血压而发生晕厥等。久用也可成瘾。剂量过大可明显抑制呼吸。偶可致震颤、肌肉痉挛、反射亢进甚至惊厥，中毒解救时可配合抗惊厥药。禁忌证与吗啡同。
2.安那度
安那度(anadol)为短效镇痛药。皮下注射10~20mg，在5分钟后即起效，维持2小时。静注则1~2分钟见效，维持0.5~1小时。主要用于短时止痛，如骨、外、五官科小手术以及泌尿外科器械检查等。也可与阿托品合用，以解除胃肠道、泌尿道平滑肌痉挛性疼痛。
副作用有轻微而短暂的眩晕、多汗、无力等。呼吸抑制与成瘾性均较轻。
3.芬太尼
芬太尼(fentanyl)镇痛作用较吗啡强100倍(治疗量为吗啡1/100)，一次肌内注射0.1mg，15分钟起效，维持1~2小时。可用于各种剧痛。与全身麻醉药或局部麻醉药合用，可减少麻醉药用量。与氟哌啶合用安定镇痛作用。不良反应有眩晕、恶心、呕吐及胆道括约肌痉挛。大剂量产生明显肌肉僵直，纳洛酮能对抗之。静脉注射过速易抑制呼吸，应加注意。禁用于支气管哮喘、颅脑肿瘤或颅脑外伤引起昏迷的患者以及二岁以下小儿。本药成瘾性小。
4.美沙酮
美沙酮(methadone)有左旋体及右旋体。左旋体较右旋体效力强8~50倍。常用其消旋体。药理作用性质与吗啡相似，但它口服与注射同样有效(吗啡口服利用率低)。其镇痛作用强度与持续时间与吗啡相当。耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻，且易于治疗。一次给药后，镇静作用较弱，但多次用药有显著镇静作用。抑制呼吸、缩瞳、引起便秘及升高胆道内压力都较吗啡轻。适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。
5.喷他佐辛
喷他佐辛(pentazocine，镇痛新)为苯并吗啡烷类衍生物，其哌啶环中N上甲基为异戊烯基取代而成的合成镇痛药。主要激动K、o受体;但又可拮抗u受体。
6.二氢埃托啡
二氢埃托啡(dihydroetorphine)为我国生产的强镇痛药。为吗啡受体激动药。其镇痛作用是吗啡的12000倍。用量小，一次20~40ug.镇痛作用短暂，仅2小时左右。小剂量间断用药不易产生耐受性而大剂量持续用药则易出现耐受性。它也可成瘾，但较吗啡轻。常用于镇痛或吗啡类毒品成瘾者的戒毒。
三、其他镇痛药
1.曲马多
曲马多(tramadol)为合成的可待因类似物，具有较弱的u受体激动作用，与u受体的亲和力为吗啡的1/6000，并能抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取。镇痛效力与喷他佐辛相当，镇咳效力为可待因的1/2，呼吸抑制作用弱，对胃肠道无影响，也无明显的心血管作用。
2.布桂嗪
布桂嗪(bucinnazine)又名强痛定(fortanodyn，AP-273)，其镇痛效力约为吗啡的13。口服10-30分钟后或皮下注射10分钟后起效，作用持续3-6小时。呼吸抑制和胃肠道作用较轻。
临床多用于偏头痛.三叉神经痛、炎症性及外伤性疼痛关节痛、痛经及晚期癌症疼痛。偶有恶心、头晕困倦等神经系统反应，停药后症状即消失，有一定的成瘾性。
3.延胡索乙素及罗通定
延胡索乙素(tetrahydropalmatine)为我国学者从中药延胡索中提取的生物碱，即消旋四氢巴马汀，有效部分为左旋体，即罗通定(rotundine)。本类药物有镇静、安定、镇痛和中枢性肌肉松弛作用。镇痛作用较哌替啶弱，但较解热镇痛药作用强，无明显的成瘾性。
四、镇痛药的应用原则
1.遵循世界卫生组织关于镇痛药“三阶梯止痛疗法”，并应当根据这种原则选用适当的药物。
2.按时给药：不是按需给药，强调用药定时性，即应该有规律地按时给药，以维持药物浓度的恒定及预防疼痛的发作。也就是说，药物不能只在出现疼痛时给，应依照给药时间定时给药，使镇痛作用保持连续，疼痛处于持续缓解状态，而不必等到病人诉说疼痛时给药。
3.个体化给药：给药以疼痛消失的量为标准。根据病人的不同情况和需要选药。定期监测疼痛程度，调整剂量是非常必要的。止痛药的正确剂量应保证在一段时间内达到止痛效果，避免出现用药间隙疼痛。
4.选用适当的给药途径：最好是口服给药，不能口服者可选用皮下及静脉给药，肌内注射带来的疼痛应避免。同时，应强调长期用药的方便性。
5.注意观察临床疗效：在实施药物治疗过程中，应了解药物种类、剂型、剂量、给药途径、给要间隔时间、给药阶梯和疗程等;密切观察病人用药反应，及时评估用药效果，注意药物之间的配伍禁忌，做到合理用药，观察药物不良反应。
五、阿片受体阻断药
纳洛酮(naloxone)
对各型阿片受体都有竞争性拮抗作用： μ>κ>δ
治疗阿片类药物过量中毒：解救呼吸抑制和中枢抑制。
诊断吸毒成瘾：可诱发戒断症状。酒精中毒、感染中毒性休克的治疗。实验研究工具药。
