2020军队文职专业科目备考:抗心律失常药(药学)
能防治心动过速、过缓或心律不齐的药物。但一般指防治心动过速及某些心律不齐的药物。
一、心律失常的电生理学基础
1.正常心肌电生理
(1)心肌细胞膜电位
心肌细胞的静息膜电位，膜内负于膜外约-90mV，处于极化状态。心肌细胞兴奋时，发生除极和复极，形成动作电位。它分为5个时相，0相为除极，是Na+快速内流所致。1相为快速复极初期，由K+短暂外流所致。2相平台期，缓慢复极，由Ca2+及少量Na+经慢通道内流与K+外流所致。3相为快速复极末期，由K+外流所致。0相至3相的时程合称为动作电位时间(action potential duration，APD)。4相为静息期，非自律细胞中膜电位维持在静息水平，在自律细胞则为自发性舒张期除极，是特殊Na+内流所致，其通道在一50mV开始开放，它除极达到阀电位就重新激发动作电位。
(2)快反应和慢反应电活动
心工作肌和传导系统细胞的膜电位大(负值较大)，除极速率快，传导速度也快，呈快反应电活动，其除极由Na+内流所促成;窦房结和房室结细胞膜电位小(负值较小)，除极慢，传导也慢，呈慢反应电活动，除极由Ca2+内流促成。心肌病变时，由于缺氧缺血使膜电位减小，快反应细胞也表现出慢反应电活动。
(3)膜反应性和传导速度
膜反应性是指膜电位水平与其所激发的0相上升最大速率之间的关系。一般膜电位大，0相上升快，振幅大，传导速度就快;反之，则传导减慢。可见膜反应性是决定传导速度的重要因素，其典型曲线呈s状，多种因素(包括药物)可以增高或降低之。
(4)有效不应期
复极过程中膜电位恢复到-60~-50mv时，细胞才对刺激发生可扩布的动作电位。从除极开始到这以前的一段时间即为有效不应期(effectiverefractory period，ERP)，它反映快钠通道恢复有效开放所需的最短时间。其时间长短一般与APD的长短变化相应，但程度可有不同。一个APD中，ERP数值大，就意味着心肌不起反应的时间延长，不易发生快速型心律失常。
2.心律失常发生的电生理学机制
心律失常主要是由于冲动形成异常和冲动传导异常，或两者兼有。
(1)冲动形成异常一—自律性增高自律性与4期舒张除极化速度、最大舒张电位及阀电位有关。4相舒张除极化速度加快，阀电位下移或最大舒张电位变小，即与阀电位的差距减小，则自律性增高。如交感神经兴奋，4相K+外流减少，促进Na+、Ca2+内流，使4相舒张除极化速度加快;心肌缺血缺氧时，心肌能量供应不足，Na+-K+泵功能不全，使细胞内失K+，最大舒张电位变小，同时4相K+外流减少，自律性增高;洋地黄中毒时Na+，K+-ATP酶受到严重抑制，细胞内失K+，同样也使自律性增高。可出现各种期前收缩和阵发性心动过速等。
(2)冲动传导异常一—折返形成折返激动是指_次冲动下传后，又可沿着另一环行通路折回而再次兴奋原已兴奋过的心肌，折返激动是形成各种过速型心律失常的重要原因。
二、抗心律失常药的作用机制及分类
1.作用机制
主要是通过影响心肌细胞膜的Na+、Ca2+及K+转运，影响心肌细胞动作电位各时期，抑制自律性和(或)中止折返而纠正心律失常。
由于心律失常的发生机理比较复杂，各种抗心律失常药物的作用及副作用也多不相同，因此在选择药物时必需作全面考虑，并应讲究用药的剂量及方法，才能取得预期的效果。
2.分类
分类依据
抗心律失常药物的分类已沿用了近30年，由Vaughan Williams提出，又经Harris等补充而完善。Vaughan Wilams分类法根据药物作用的电生理特点将药物分为四类。
具体分类
I类
阻断心肌和心脏传导系统的钠通道，具有膜稳定作用，降低动作电位0相除极上升速率和幅度，减慢传导速度，延长APD和ERP。对静息膜电位无影响。根据药物对钠通道阻滞作用的不同，又分为三个亚类，即Ia、Ib、Ic。
(1)Ia类适度阻滞钠通道，复活时间常数1~10s，以延长ERP最为显著，药物包括奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等。
(2)Ib类轻度阻滞钠通道，复活时间常数<1s，降低自律性，药物包括利多卡因、苯妥英钠、美西律等。
(3)Ic类明显阻滞钠通道，复活时间常数>10s，减慢传导性的作用最强。药物包括普罗帕酮、恩卡尼、氟卡尼等。
Ⅱ类
β受体阻滞药，抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和L-型钙电流增加，表现为减慢4相舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导性。药物包括普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。
Ⅲ类
延长动作电位时程药，抑制多种钾电流，药物包括胺碘酮、索他洛尔、溴苄铵、依布替利和多非替利等。
IV类
钙通道阻滞药，包括维拉帕米和地尔硫卓等。
三、常用抗心律失常药
1.钠通道阻滞药
奎尼丁(quinidine)、普鲁卡因胺(procainamide)、丙吡胺(disopyramide)、利多卡因(lidocaine)、美西律(mexiletine)、苯妥英(phenytoin)、普罗帕酮(propafenone)、氟卡尼(flecainide)、β受体阻滞药、普萘洛尔(propranolol)
2.钙通道阻滞药
该类药物主要通过阻滞慢钙通道，减少钙离子内流而使窦房结的兴奋性下降，房室结传导性下降，不应期延长。主要用于室上性心律失常的治疗，为窄谱抗心律失常药物。
维拉帕米(verapamil)
3.延长动作电位时程药
胺碘酮(amiodarone)
4.其他类
腺苷(adenosine)
腺苷作用于G蛋白耦联的腺苷受体，激活乙酰胆碱敏感钾通道，降低自律性。同时抑制ICa(L)，延长房室结ERP。临床用于迅速终止折返性室上性心动过速，使用时需静脉快速注射给药。
四、治疗快速型心律失常药物的选用原则
对心律失常的认识与诊治理念有更新，目前一般认为室性早搏大多数为功能性，功能性早搏除非需要对症治疗，绝大多数应该无需抗心律失常药物治疗。组胺由组氨酸经特异性的组氨酸脱羧酶脱羧产生的
