2020军队文职专业科目备考:慢性肾衰竭(临床医学)
一、常见病因
主要病因有原发性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变、遗传性肾脏疾病以及长期服用解热镇痛剂及接触重金属等。
1.应力争明确慢性肾衰竭的病因，应搞清楚肾脏损害是以肾小球损害为主，还是以肾间质小管病变为主，抑或以肾血管病变突出，以便根据临床特点，有针对性治疗。
2.应查明促使慢性肾衰竭肾功能进行性恶化的可逆性因素，如感染，药物性肾损害，代谢性酸中毒，脱水，心力衰竭，血压降低过快，过低等。
3.应注意寻找加剧慢性肾衰竭肾功能进行性恶化减退的某些因素，如高血压，高血脂，高凝状态，高蛋白质饮食摄入，大量蛋白尿等。
二、临床分期
国际分为5期，其中2~5期为慢性肾衰竭的不同阶段。
三、肾衰竭进展机制
慢性肾衰竭进行性恶化的机制
(1)健存肾单位学说和矫枉失衡学说
(2)肾小球高滤过学说
(3)肾小管高代谢学说
(4)其他 ①在肾小球内“三高”情况下，肾组织内血管紧张素Ⅱ水平增高，转化生长因子p等生长因子表达增加，导致细胞外基质增多，而造成肾小球硬化;②过多蛋白从肾小球滤出，会引起肾小球高滤过，而且近曲小管细胞通过胞饮作用将蛋白吸收后，可引起肾小管和间质的损害，导致肾单位功能丧失;③脂质代谢紊乱。
四、各系统临床表现
1.水、电解质、酸碱平衡失调主要表现为水钠潴留、高钾血症、代谢性酸中毒、高磷血症、低钙血症、高镁血症。
2.最早出现的症状经常是在消化系统。通常表现为食欲缺乏、恶心、呕吐等，口中有异味。可有消化道出血。
3.心血管系统大部分慢性肾衰竭患者有不同程度的高血压。多因水钠潴留引起，也有因血浆肾素增高所致。
4.血液系统多为正常细胞正色素性贫血。原因是受损害的肾产生、分泌促红细胞生成素(EPO)减少所致。
5.神经、肌肉系统患者可有嗜睡、抽搐、昏迷，肢体(下肢更常见)远端对称性感觉异常，“不安腿”，肌无力。
6.肾性骨营养不良表现为纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症，最终致肾性骨硬化。
7.呼吸系统慢性肾衰竭患者有代谢性酸中毒时呼吸深而长，水潴留和心力衰竭可以出现肺水肿。
8.内分泌系统慢性肾衰竭患者表现有多种内分泌功能受损。
9.代谢紊乱非必需氨基酸相对升高。有高脂血症，主要是三酰甘油增加，低及极低密度脂蛋白升高。空腹血糖多正常但糖耐量降低，这与胰岛素靶组织反应受损有关。
五、透析指征，血液透析，腹膜透析，CRRT
透析指征当肌酐清除率降低到10ml/min左右时，可开始维持血液透析。血尿素氮大于28.5mmol/L(80mg/d1)，血肌酐大于707umol/L(8mg/d1)，有明显代谢性酸中毒、高血钾及尿少致水潴留、心力衰竭者均是开始透析治疗的参考指标。
血液透析应预先给病人作动静脉内瘘(位置一般在前臂)，内痿成熟至少需要4周，最好等候8~12周后再开始穿刺。血透治疗一般每周3次，每次4~6小时。在开始血液透析6周内，尿毒症症状逐渐好转。如能坚持合理的透析，大多数血透病人的生活质量显著改善，不少病人能存活15~20年以上。
腹膜透析持续性不卧床腹膜透析疗法(CAPD)应用腹膜的滤过与透析作用，持续地对尿毒症毒素进行清除，设备简单，操作方便，安全有效。将医用硅胶管长期植入腹腔内，应用此管将透析液输入腹腔，每次1.5~2L，6小时交换一次，每天交换4次。CAPD对尿毒症的疗效与血液透析相似，但在残存肾功能与心血管的保护方面优于血透，且费用也相对较低。CAPD的装置和操作近年已有显著改进，腹膜炎等并发症已大为减少。CAPD尤其适用于老人、有心血管合并症的病人、糖尿病病人、小儿病人或作动静脉内瘘有困难者。
CRRT(即 continuous renal replacement therapy)连续肾脏替代疗法的英文缩写。又名CBP(continue blood purification);床旁血液滤过。定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。
5.神经、肌肉系统患者可有嗜睡、抽搐、昏迷，肢体(下肢更常见)远端对称性感觉异常，“不安腿”，肌无力。
6.肾性骨营养不良表现为纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症，最终致肾性骨硬化。
7.呼吸系统慢性肾衰竭患者有代谢性酸中毒时呼吸深而长，水潴留和心力衰竭可以出现肺水肿。
8.内分泌系统慢性肾衰竭患者表现有多种内分泌功能受损。
9.代谢紊乱非必需氨基酸相对升高。有高脂血症，主要是三酰甘油增加，低及极低密度脂蛋白升高。空腹血糖多正常但糖耐量降低，这与胰岛素靶组织反应受损有关。
六、非透析疗法的内容和原则
1.保证患者每天有足够的热量摄入，每天每千克体重30~35kcal。蛋白质的摄入应采用优质低量的原则。
2.水入量不必严格控制，每天盐入量3g左右即可。当血钾>5.5mmol/L时，可用聚磺苯乙烯(降钾树脂)口服。
3.控制高血压ACEI抑制剂及血管紧张素IⅡ受体阻滞剂不但可以降低系统性高血压，且可降低肾内高压(无论有无系统性高血压)，故可使用。但如患者血肌酐增高达275~350umo1/L时，或单肾肾动脉狭窄或老年人，使用该类制剂可致急骤肾功能恶化，故应慎用或不用。
4.清除体内毒性代谢产物口服吸附剂或甘露醇盐水制剂以及中药大黄(或加煅牡蛎、蒲公英煎剂保留灌肠)，通过肠道增加毒性代谢产物的排泄。
