2020军队文职专业科目备考:间质性肾炎(临床医学)

　　急性间质性肾炎

　　一、病因及发病机制

　　二、临床表现

　　急性间质性肾炎常同时具有全身过敏表现，主要见于药物过敏引起的AIN，可表现为皮疹、发热及外周血嗜酸性白细胞计数增多，部分病例还可有关节痛、淋巴结肿大等。特发性AIN的特异性表现，表现为反复发作性“红眼病”，病人可伴有程度不等的发热、皮疹、肌炎或乏力、食欲减退、体重减轻等症状，部分可见骨髓、淋巴结的肉芽肿病变。

　　AIN肾损害的表现，主要是迅速发生的急性肾衰竭(少尿型或非少尿型)。

　　三、诊断

　　典型的药物过敏性AIN病例可根据近期用药史、药物过敏表现、尿检异常和肾功能急剧坏转(肾小管功能异常显著)作出临床诊断。非典型病例确诊必须依靠肾活检病理检查。

　　本病的确诊依赖于肾活检病理检查。光镜检查典型病变为肾间质水肿，弥漫性淋巴细胞及单核细胞浸润，可伴有数量不等的嗜酸性白细胞浸润，有时可见散在的上皮细胞性肉芽肿形成。肾小管上皮细胞呈退行性变，而肾小球及肾血管正常。免疫荧光检查一般均为阴性，但由甲氧苯青霉素引起者有时可见IgG及C3沿肾小球基底膜呈线样沉积。电镜检查在部分非甾类抗炎药引起者可见肾小球脏层上皮细胞足突融合表现。

　　四、治疗

　　急性间质性肾炎的治疗目标是去除病因、促进肾功能恢复以及防治并发症。病因治疗针对引起急性间质性肾炎的不同病因进行相应的处理。对药物过敏性AIN一旦临床诊断确立，应立即停用可疑致病药物。若无法确定致病药物时，应及时停用所有的可疑药物。对于其他原因引起的急性间质性肾炎，可针对不同的情况进行针对性的治疗，如治疗感染和治疗原发病等。

　　同时应给予支持及对症治疗，维持水、电解质及酸碱平衡，以及加强营养支持，合理给予蛋白质、热量、维生素等。

　　在AIN早中期，可给予肾上腺糖皮质激素治疗。有关研究证实，4~6周的皮质激素治疗可使药物过敏性AIN患者的肾功能恢复加快，尤其是肾间质弥漫的炎症细胞浸润、肾功能急剧恶化者，或肉芽肿性间质性肾炎患者。一般可予口服泼尼松，疾病好转即逐渐减量，大多数可以应用4~6周后停用，通常不超过3月。在肾间质病变严重、伴有肉芽肿且肾功能急剧恶化的情况下，可考虑静脉给予甲基强的松龙进行冲击治疗。特发性AIN也是应用糖皮质激素治疗的指征，激素治疗不仅促进肾功能恢复、预防或减少肾间质纤维化，并可改善眼色素膜炎。

　　对严重急性肾衰竭(尤其是少尿型)具有透析治疗指征时，应尽快给予血液净化治疗，一般为血液透析，个别特殊情况下可考虑连续肾替代治疗(CRRT)，以帮助病人渡过危险期。

　　慢性间质性肾炎

　　一、临床表现

　　慢性间质性肾炎多隐匿起病致慢性间质性肾炎，也可为急性间质性肾炎延续而来。其共同临床表现：一些病例可无任何症状。常在体检或因其他疾病就诊时发现贫血、高血压及轻度尿常规化验改变，重者可发现肾功能减退、肾性骨病。尿液检查常表现为轻度蛋白尿(往往低分子蛋白尿为主)，尿沉渣中有少量白细胞，偶有红细胞和管型。

　　二、诊断

　　由于此病临床表现缺乏特异性，诊断往往很不及时。为防止漏诊，应详细询问病史，争取尽量找到病因。尿液比重低，尿沉渣检查变化较少，常仅有少量细胞，一般无细胞管型。蛋白尿一般较轻，尿蛋白定量〈1.5克/24h，常常<0.5克

　　/24h。蛋白尿一般为肾小管性低分子蛋白尿，如尿溶菌酶、β2一微球蛋白、溶菌酶、TH一蛋白、视黄醇结合蛋白等，也可出现糖尿、氨基酸尿。常可有电解质紊乱、代谢性酸中毒。泌尿系感染急性发作时，尿液检查可发现较多的白细胞及白细胞管型。肾小球滤过功能可正常，但很多患者就诊时已有不同程度的肾小球滤过功能降低。

　　影像学(B超、X线、放射性核素等)检查，可见双肾体积正常或缩小。肾活检主要可见不同程度的间质纤维化、肾小管萎缩、间质弥漫淋巴细胞和单核细胞浸润;部分病人肾小动脉内膜增厚、管腔狭窄及肾小球缺血性皱缩及硬化。